Plano de saúde: Máximo out-of-pocket, Capitação, Provedor fora da rede e a autorização

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Máximo out-of-pocket: Semelhante aos limites de cobertura, exceto que, neste caso, a

obrigação de pagamento do segurado termina quando ele atinge o máximo para out-of-
pocket, e o seguro saúde arca com todos os demais custos cobertos. O máximo do desembolso

direto pode ser limitado a uma categoria de benefício específica (como medicamentos
prescritos) ou pode se aplicar a todas as coberturas fornecidas durante um ano de benefício
específico.
Capitação : Um valor pago por uma seguradora a um provedor de saúde, pelo qual o provedor
concorda em tratar todos os membros da seguradora.
Provedor dentro da rede: (termo nos EUA) um provedor de saúde em uma lista de provedores

pré-selecionados pela seguradora. A seguradora oferecerá cosseguro com desconto ou co-
pagamentos, ou benefícios adicionais, a um membro do plano para consultar um provedor

dentro da rede. Geralmente, os provedores na rede são provedores que têm um contrato com
a seguradora para aceitar taxas mais descontadas dos encargos “usuais e habituais” que a
seguradora paga aos provedores fora da rede.
Provedor fora da rede: um provedor de serviços de saúde que não firmou contrato com o
plano. Se estiver usando um provedor fora da rede, o paciente pode ter que pagar o custo
total dos benefícios e serviços recebidos desse provedor. Mesmo para serviços de emergência,
os provedores fora da rede podem cobrar dos pacientes alguns custos adicionais associados.
Autorização prévia: um certificado ou autorização que uma seguradora fornece antes da
ocorrência do serviço médico. A obtenção da autorização significa que a seguradora é obrigada
a pagar pelo serviço, desde que corresponda ao que foi autorizado. Muitos serviços menores
de rotina não requerem autorização.